香港医疗险市场近年推出的"全数赔偿"产品确实吸引眼球——动辄数千万年度保额、无上限终身保障，其中，“全数赔偿”、"全包"、"全保"等宣传语令人心动。 #医疗#

然而10Life君想提醒大家：即使购买了这类高保额医疗险，受保人也不一定能在任何情况下获得足额赔偿。

这些看似完美的保障，实际上都受制于两项因素：即治疗是否是"医疗所需"，以及申请理赔的费用是否符合"合理及惯常"的标准。

“医疗所需”我们之前已经有过详细介绍，大家可以参考这篇文章《医疗险“全数赔偿”就是啥都赔？10Life拆解玄机》。

真实案例：24万医疗费拒赔风波

香港保险投诉局23/24年年报中有一个经典案例¹

何先生在私家医院接受左侧后枕骨开颅手术，因为保险公司只赔付了其中部分的手术费用，何先生认为不合理，向保险投诉局投诉。具体细节如下：

• 何先生总医疗开支：

约75万港元，其中主诊医生收取的医生费高达58万港元。

• 保险公司审核仅同意赔付：

约50万港元（其中包括了医生费34万港元及麻醉师费3万港元）。

• 保险公司拒绝赔偿：

余下约24万港元的医生费。

• 保险投诉局裁定：

投诉局调查了医管局收费参考发现，同类手术费用通常在88,300至110,600港元之间。 而保险公司参考公立医院收费及业界资料后，认为赔付主诊医生34万港元已超出参考费用的3倍。所以投诉委员会最终裁定：保险公司引用"合理及惯常"条款的决定合理。

深度解析"合理及惯常"条款

在医疗保险合同中，"合理及惯常"收费（英文为Reasonable and Customary）是一个至关重要的概念。它要求相关住院及医疗收费不得超过当地提供同类医疗服务的一般收费水平。

主要目的是防止医疗费用被滥用，帮助保险公司控制风险成本。

保险公司在判定"合理及惯常"收费时，通常会参考以下多个维度的数据：

• 私家医院及医疗机构的收费标准

• 医管局公布的私家医疗服务收费表

• 行业统计数据

• 保险公司内部的赔付记录

如果理赔金额超出"合理及惯常"收费范围，受保人就可能需要自行承担差额。

值得注意的是，随着市场上新型医疗险产品的推出，越来越多的保险公司改为采用"赔付合理及惯常费用"的模式，而不再对单项保障设置赔偿上限。

这种做法虽然提高了保障额度，但也导致涉及"合理及惯常收费"的理赔争议明显增加。

如何保障自身权益？

面对这一现状，10Life君建议大家可以采取以下措施来维护自身权益：

• 费用预先评估：

在非紧急情况下，建议先向主诊医生详细了解预计的医疗程序及相应费用，并向保险公司申请预先批核。

• 善用公开信息：

目前医管局网站已提供私家医疗服务项目的参考收费²，消费者可以提前查询作为参考。

• 争议解决途径：

若保险公司以"合理及惯常"为由拒赔部分费用，消费者有权要求保险公司说明其判定标准。同时可以请主诊医生解释超额收费的合理性，并据此向保险公司提出申诉。

需要特别提醒的是，不同医疗机构或医生对相似服务的收费可能存在显著差异。实际费用往往受到手术类型、所需时间、复杂程度、患者病情、医生知名度以及使用设备等多种因素的影响。

因此，投保人在选择医疗服务时，应该对这些因素有充分的认识和考量。

写在最后

通过这个案例，10Life君也想提醒广大消费者："全数赔偿"并非真的任何情况都全部理赔，而是受到“合理及惯常”费用的限制。

当然，遇到理赔争议时，大家也要善用保险投诉局等第三方调解渠道帮助自己，如果困难依然难以解决，也欢迎联络10Life进行协助。

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